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ペットのためのバッチフラワーレメディー・カウンセリングフォーム
あなたのペットについてお答え下さい。
*必須
*お名前 ハンドルネームでも構いません。
*メール （半角英数字）
*ペットのお名前
*ペットの種類は？ 犬 　猫
*犬種 犬と答えた場合のみ
*年齢
*性別
*どのような症状でお困りですか？もしくは、心配なのはどのような事柄でしょうか？
*それはどんな時に現れますか？
*いつ頃からそのような状態・様子が現れ始めましたか？
*その行動の最中、ワンちゃん／ネコちゃんはどんな様子ですか？
*その時のワンちゃん／ネコちゃんは、どんな気持ちだと思いますか？
*その時、飼い主さんはどのように対応していますか？
叱る、無視する、だっこする、など具体的に
*ワンちゃん／ネコちゃんはどんな性格ですか？
*飼育状況は？
「多頭飼い」とお答えになた方は、ペットの種類と頭数をお答え下さい。
「多頭飼い」とお答えになった方は、他のワンちゃん／ネコちゃんとの関係をお答え下さい。
上下関係など
*飼育環境は？ 室内飼い 　外飼い 　昼間だけ外 　お留守番長い 　お留守番短い 　お留守番多い 　お留守番短い 　普段はサークルやケージに入れている 　室内フリー 　トイレは外でしかしない 　トイレはシートでできる 　トイレはどちらでもできる 　一緒に寝ている
*ワンちゃん／ネコちゃんは里子ですか？ はい 　いいえ
「はい」の場合は、里子として迎えられてからの期間をお答え下さい。
*フラワーレメディを過去に試されたことはありますか？ はい 　いいえ
「はい」とお答えになった方は、どのような種類のレメディをどのような時に試されましたか？
その時のご感想をお書き下さい。
コメント欄
何でもお書き下さい。

　　
ご記入ありがとうございました。

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